姓  名

姓名拼音

照

片

性别

民族

政治面貌

出生日期

身份证件号码

准考证号

入学年月

毕业年月

原学历

原学历学校

联系电话

工作单位

英语情况

取得学士学位英语成绩时间

自

学

考

试

课

程

考

试

成

绩

课程名称

成绩

考试时间

1  

2  

3  

4  

5  

6

7

8

9  

10

11

12

13

14

15

毕业论文题目

成绩

本人所在单位意见（政治思想、工作表现）

                                                 所在工作单位（公章）

                 负责人签字：                    年   月   日

省市

自学

考试

办公

室审

核意

见

                                           自考办（公章）

负责人签字：                    年   月   日

学校

学位

评定

委员

会审

批意

见

                                          校学位委员会（公章）

                                            年    月    日